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合理化用药是糖尿病人科学治疗的关键

2018-12-03 16:53:55

合理化用药是糖尿病人科学治疗的关键

糖尿病健康教育

中国医学基金会糖尿病公益宣传项目主办

患者问:我今年58岁,女,身高1.68米,体重48公斤,较瘦,患2型糖尿病6年。以前用口服优降糖控制血糖,但常出现口渴、多尿、无力,现在改服格列吡嗪和二甲双胍降糖,效果仍不理想。空腹血糖8mmol/L左右,餐后2小时血糖14mmol/L左右,而且血糖不稳定,忽高忽低,身体感觉很差,又瘦了斤。左下肢麻木疼痛,走路时间长往往因疼痛而不能行走。请问:我现在用药有没有不合理的地方?治疗方案应做如何调整?

王执礼教授(全国政协委员、北京市朝阳区糖尿病医院院长):您患糖尿病已6年,正属于糖尿病并发症的高发期,也是糖尿病患者胰岛功能易受严重损害阶段。糖尿病发病一般分3个时期。一是高血糖前期。此期短的2至3年,长的甚至可达10年左右。此期血糖可能不高,但病人表现为糖耐量减低(介于正常人和糖尿病之间),此期病人往往因没有明显症状而疏于防范。二是糖尿病高血糖期。即空腹血糖≥7.1mmol/L,餐后血糖≥11.1mmol/L,达到了糖尿病的诊断标准。患者出现多食、多饮、多尿、消瘦的“三多一少”症状,但并发症较少或不太严重,因此容易引起麻痹心理。三是慢性并发症期,这时由于糖尿病的高糖毒性和高渗性,使全身大中血管及微血管乃至全身脏器组织受到损害,可发生眼、脑、心、肾和神经等各种并发症,甚至致死、致残。

这位患者正处于糖尿病第3阶段,即糖尿病并发症发生期。从患者的身高看,他的理想体重应在63公斤左右,而他的实际体重却为48公斤,低于正常值属于消瘦,已处于代谢负平衡状态。这是因其胰岛功能低下,糖代谢异常,不能像常人那样从糖代谢中获取能量,使机体过多地消耗蛋白质和脂肪所致。患者走路时间长就感到下肢疼痛并影响行走,医学上叫间歇性跛行,是糖尿病下肢周围神经和血管病变的表现。这个阶段,也是糖尿病人发生糖尿病足,甚至糖尿病性下肢坏疽的高危阶段。如不及时正确治疗,病情可逐渐加重,直至发生糖尿病下肢坏疽。

从患者目前用药的状况来看,存在一些不科学、不合理的地方,忽略了从总体上对胰岛B细胞的保护。口服降糖药如优降糖和美吡达,都是磺脲类降糖药,它的作用机理是促进胰岛B细胞释放胰岛素,适用症应是胰岛B细胞有一定储备功能的人群。而二甲双胍主要作用机理是抑制葡萄糖吸收,抑制肝糖原合成,增加周围组织对葡萄糖的利用、氧化、转运,增强外周组织糖的无氧酵解,主要用于胰岛素抵抗和肥胖型糖尿病人,不但不能用于体重减轻的病人(越用越低),反而可造成肝肾功能的损害。

上述患者糖尿病6年,胰岛B细胞功能有可能已受到严重损害,需做相应的胰岛功能检查以确定诊断。如果体重已处于负值,即消瘦状态,再用二甲双胍,不仅不利于降糖,还会进一步减轻体重,使机体抵抗能力进一步下降,同时还会因口服此种降糖药而损害肝肾功能,产生“鞭打疲马”的后果。在此阶段,如能采取科学的治疗方法,不仅能把血糖控制在满意水平,而且还能避免或阻断并发症的发生发展。建议:1.患者应检查胰岛功能,以利于对其胰岛功能做全面、正确、科学的评估,制定个体化治疗方案;检查并发症程度和肝肾功能等,包括早期并发症,以利于正确选择药物并采取科学措施,阻断和减轻并发症的发生发展。2.立即停用损害肝肾功能及减轻体重的药物如二甲双胍。若胰岛B细胞功能损害严重,应停用磺脲类降糖药,而选择胰岛素治疗,迅速把血糖控制在理想水平。3.采取保护胰岛细胞的综合疗法,从整体上控制血糖和病情的发展。包括合理的饮食和运动,改善胰岛微循环,促进和维持胰岛及周围神经纤维的正常兴奋性等办法,从整体上提高治疗效果。4.改善全身微循环和组织代谢环境,控制并发症的发生和发展,可避免糖尿病人因并发症而致残、致死。有利于为胰岛B细胞功能的修复提供良好的前提和条件,也有利于胰岛素受体敏感性的提高。

典型病例:刘某,50岁,糖尿病5年,身高1.65米,体重51公斤,体重低于理想体重的15%(代谢负平衡状态)。入院治疗前空腹血糖23.8mmol/L,餐后26mmol/L,多饮多食、消瘦多尿、右足麻木,诊为2型糖尿病合并糖尿病足1期。住院后经保护胰岛细胞综合疗法4周后,日平均血糖逐渐降至5.5mmol/L,胰岛素由日注射49单位减少至日注射5单位,且不再口服降糖药,每日只需注射胰岛素5个单位,同时采取科学的运动和饮食疗法,右足麻木症状消失。

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